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  • Blanca Escartí

Diferentes enfoques en psicoterapia 1: La tradición Cognitivo-Conductual

Actualizado: feb 1

No todos los psicólogos trabajamos igual. En psicología hay diferentes escuelas o enfoques, con formas particulares de entender y abordar los problemas psicológicos. Aunque todas las terapias tienen elementos comunes, también hay notables diferencias entre ellas, que creo que es importante conocer para poder hacer una buena elección a la hora de buscar ayuda psicológica profesional.


Actualmente, hay tres grandes corrientes psicoterapéuticas, que son (a) las terapias de la tradición cognitivo-conductual, (b) las terapias psicodinámicas y (b) las terapias humanistas.

De estos tres enfoques, las terapias de la tradición cognitivo-conductual son las que están más sólidamente basadas en la evidencia. Esto quiere decir que las técnicas que se emplean en la clínica, han sido desarrolladas sobre principios de conducta humana que han sido aislados y verificados previamente en la investigación básica, utilizando el método científico. Asimismo, la tradición cognitivo-conductual es la que más énfasis pone en realizar de forma rutinaria estudios, no sólo sobre la eficacia de sus terapias, sino también sobre los procesos que subyacen a los cambios clínicos que se producen (es decir, verifican que, efectivamente, la terapia produce cambios, pero también, a qué se deben esos cambios).


En relación con la eficacia diferencial de las terapias pertenecientes a las diferentes corrientes, hay estudios (p. ej. Wampold et al., 1997) que ponen de manifiesto una eficacia similar de todas las terapias. Este fenómeno se ha denominado "el Veredicto del Pájaro Dodo" en psicoterapia, por el pájaro dodo de Alicia en el País de las Maravillas, que declara que “todos ganan y todos tienen premio“ después de una carrera. Sin embargo, también hay estudios que dicen lo contrario, y señalan la superioridad de unas terapias sobre otras. Así que este debate permanece abierto.



Os describo a continuación las principales características de las terapias pertenecientes a la tradición cognitivo-conductual.


Esta surge en los años 20 del siglo XX con el conductismo, corriente psicológica que pone gran énfasis en el estudio científico de la conducta humana, como reacción a las teorías psicoanalíticas imperantes en la época, no validadas científicamente.


Los psicólogos conductistas, entre los que destaca la figura de Skinner, aislaron los principios del aprendizaje animal y humano mediante numerosos experimentos realizados en laboratorios de investigación. De los resultados de estos estudios, surgieron las primeras técnicas clínicas basadas en la evidencia, como la desensibilización sistemática o la exposición, que siguen siendo ampliamente utilizadas a día de hoy. Surge también el denominado "análisis funcional de la conducta", que trata de aislar las variables o elementos que preceden un determinado comportamiento, así como las consecuencias de éste para una persona en un contexto determinado.


La terapia de corte conductista se focaliza en el presente, y suele circunscribirse a las conductas problema. El terapeuta conductista es directivo y ostenta el lugar de "experto" en la relación con el paciente. Para el conductismo, lo importante en la psicoterapia no es tanto la relación terapéutica, como las técnicas que se utilizan, y que se consideran las principales responsables del cambio. Son terapias, en general, de corta duración (de 3 a 12 meses).


En los años 50 y 60 del siglo XX, surge la denominada "revolución cognitiva" en la psicología. Con el surgimiento de los primeros ordenadores, se comenzó a extender en la comunidad científica la metáfora de la mente como un ordenador, es decir, como una máquina de procesamiento de la información, y se comenzó a dar importancia a la cognición humana como variable mediadora decisiva entre el entorno de las personas y su comportamiento (sientes y actúas en función de lo que piensas).


Surgen entonces las denominadas Terapias Cognitivo-Conductuales (TCCs) -entre las que destacan la Terapia Cognitiva de Beck y la Terapia Racional Emotiva de Ellis- que, si bien siguen respetando los principios conductistas y utilizando sus técnicas, otorgan un papel primordial a los pensamientos como causa de las emociones y el comportamiento. Se desarrollan en este período técnicas como la reestructuración cognitiva, orientadas a modificar el contenido de los pensamientos problemáticos de los pacientes.


El cognitivismo, asimismo, abrazó en gran medida los postulados de la concepción bio-médica de la salud mental, aparcando en cierta medida el análisis funcional y adoptando como sistema diagnóstico el Manual Estadístico y Diagnóstico de los Trastornos Mentales, de la Academia Americana de Psiquiatría (APA), que va ya por su quinta edición (DSM-5). Las TCCs suelen estar protocolizadas y aplicarse de forma relativamente uniforme a todas las personas con la misma etiqueta diagnóstica.


En las TCCs el papel del terapeuta es directivo y asume en gran medida el rol de "experto". Están centradas en el presente del paciente. La relación terapéutica se considera importante de cara a la eficacia de la terapia, pero se sigue poniendo el énfasis en las técnicas que aplica el terapeuta como principal mecanismo de cambio del paciente. Son, en general, terapias de duración corta-media (excepcionalmente más de 12 meses).


Tanto en el conductismo con en las TCCs, la finalidad de la terapia es eliminar el "síntoma" que presenta el paciente (ansiedad, tristeza, etc.).


A finales de los años 90 del siglo pasado, se comenzó a fraguar un cierto descontento con los resultados de las TCCs; en particular, en relación con problemas psicológicos más complejos y persistentes, como la depresión cronificada o los trastornos de personalidad. Asimismo, se llevaron a cabo en esta época estudios para aislar la eficacia diferencial de los diferentes componentes de las TCCs (Jacobson et al., 1996), y se llegó a la conclusión de que la eficacia de estas terapias se debía casi exclusivamente a las técnicas conductuales que aún aplicaban, y no a las técnicas cognitivas (reestructuración cognitiva, etc.). En este contexto, surgen las denominadas terapias contextuales o de "tercera generación" (siendo las terapias conductistas las de primera generación y las TCCs las de segunda generación).


Estas nuevas terapias, entre las que destacan la Terapia Dialéctico-Conductual, la Psicoterapia Analítico Funcional y, sobre todo, la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT), se caracterizan por considerar los problemas psicológicos como un resultado de la interacción de la persona con su ambiente, más que una disfunción biológica o el resultado de una forma de pensar "irracional" o inadecuada. Retoman el interés conductista por el análisis funcional de la conducta individual, frente a las categorías diagnósticas del DSM abanderadas por el cognitivismo, despatologizando, así, el sufrimiento humano, que se considera normal e inevitable. Son, por este motivo, más flexibles en su aplicación que las TCCs ya que normalmente no están protocolizadas, si no que se van adecuando a cada paciente y cada momento, según el análisis funcional que se hace durante todo el proceso terapéutico.


Las terapias contextuales incorporan, asimismo, algunos elementos propios de la tradición psicológica humanista/ existencialista (de la que hablaré en el siguiente post), así como técnicas de tradiciones contemplativas orientales, como el mindfulness. Por ejemplo, igual que en las terapias humanistas, en las terapias contextuales se otorga gran importancia a la relación terapéutica, que se concibe de forma horizontal, siendo el terapeuta más un “compañero de viaje“ del paciente (al que se denomina cliente frecuentemente como en la tradición humanista), que un "experto". También, al igual que las terapias de corte humanista, las terapias contextuales y, en particular ACT, son "experienciales" y, por tanto, consideran muy importante evocar emociones en el espacio terapéutico para que se pueda producir el cambio, en lugar de mantener conversaciones "intelectualizadas" sobre los sentimientos de los pacientes/ clientes.


Las terapias contextuales no están centradas, como las terapias de primera y segunda generación, en eliminar el "síntoma" (ansiedad, tristeza, dolor, etc.) que trae el paciente a terapia, porque entienden que estos esfuerzos no son sólo poco fructíferos en general, sino que en ocasiones, son incluso contraproducentes; el objetivo es, por tanto, ayudar a las personas a vivir una vida plena y con sentido, incluso en presencia de sufrimiento.


Las terapias contextuales, si bien están muy orientadas al presente, también consideran importante la exploración de la historia de la persona, ya que muchas conductas problemáticas son la consecuencia de aplicar en el presente estrategias conductuales que fueron exitosas en el pasado. Sin embargo, al cambiar el contexto, esas estrategias pueden no estar funcionando en el aquí y el ahora.


Por último, en general, son terapias de duración media, parecidas en este aspecto a las TCCs.


Todas las terapias de la tradición cognitivo-conductual que os he descrito en este post, son adecuadas para tratar casi todos los problemas psicológicos. Creo que el decidirse por una u otra tiene más que ver con tu estilo personal y tus objetivos. ¿Prefieres un terapeuta con un rol más "directivo" o "experto" (conductismo, TCCs) o una relación más horizontal, de colaboración y exploración conjunta (ACT)? ¿Prefieres una terapia fuertemente protocolizada (TCCs) o una terapia más flexible (conductismo, ACT)? ¿Quieres explorar tan sólo el problema particular que te lleva a buscar ayuda (conductismo, TCCs) o estás más dispuesto a indagar más profundamente en tu historia personal (ACT)? Responder estas preguntas te puede ayudar a tomar una decisión.


Hasta aquí el recorrido de las terapias pertenecientes a la tradición cognitivo-conductual. En el siguiente post, os hablaré de las tradiciones psicodinámica y humanista en psicología.
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